Качество и безопасность медицинской помощи обсудили на кустовом совещании в Белогорске

На совещание прибыли заместители главных врачей по медицинской части, председатели врачебных комиссий, заведующие отделениями поликлиник, заведующие отделениями больниц г.Белогорска, Свободненского, Шимановского, Мазановского, Селемджинского районов. Это четвертое кустовое совещание, проводимое по совместному приказу областного Министерства здравоохранения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также оказания практической и консультативно-методической помощи медицинским организациям области.

Больницы недоработали на 64,5 миллионов

Организация данного мероприятия была поручена Белогорскому филиалу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Амурской области. Начальник филиала Зоя Матвеева первым предоставила представителю Белогорского Совета народных депутатов Ольге Гусаровой для приветственного и поздравительного слова.

Далее слово было предоставлено Юрию Максимову – и.о. директора ТФОМС Амурской области с докладом на тему «Защита прав застрахованных. Финансовая стабильность медицинских организаций, функционирующих в сфере ОМС области».

Юрий Георгиевич отметил, что стоимость территориальной программы ОМС в области за последнее время значительно возросла. Так, если в 2015 году она составляла 10 179,9 млн. рублей, то в 2018 году уже 13 236,8 млн. рублей.

Если говорить о финансировании медицинских организаций в сравнении с 1 кварталом 2017 года, то финансирование в 1 полугодии 2018 года увеличилось на 583 миллиона рублей и составило 5 368,3 млн. рублей.

Но присутствующие на межрайонном совещании медицинские организации из-за того, что не выполнили план оказания медпомощи, недополучили средства ОМС на сумму 64,5 млн.рублей.

Так, они потеряли 22,9 млн.рублей на медосмотрах несовершеннолетних, 15,3 миллиона на неотложной помощи, 12 миллионов могли бы пойти на оплату диспансеризации взрослого населения, а 10,9 млн. рублей на оплату медицинской помощи в стационарных условиях. Недоработали и, следовательно, не получили средств ОМС медицинские организации и по диспансеризации детей-сирот, усыновленных детей и по невыполнению доведенных планов по оказанию медпомощи в дневных стационарах.

В число медицинских организаций с наиболее низким выполнением плана посещений в неотложной форме в амбулаторных условиях в 1 полугодии 2018 года вошла и ГАУЗ АО «Белогорская больница», которая стала «лидером» в денежном выражении недополученных средств. Она выполнила 35,5% годового плана и лишилась 3,7 млн. рублей оплаты из средств ОМС. Также белогорские медики не выполнили план по диспансеризации, за что лишились финансирования на сумму 2,7 млн. рублей.

Кроме того, Белогорская больница «лидирует» в списке медицинских организаций с кредиторской задолженностью за счет средств ОМС. Сумма финансовых санкций, наложенных страховой компанией «СОГАЗ-Мед», только за 6 месяцев этого года составила 3,4 миллиона рублей.

Экспертный контроль необходим

Следующим докладчиком стала Елена Дьячкова — директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», которая рассказала о результатах экспертного контроля в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, за 7 месяцев 2018 года.

Если говорить о медико-экономическом контроле (МЭК) – установлении соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинскими организациями реестров счетов условиям договоров, то за семь месяцев этого года было удержано 20,7 млн. рублей.

По расшифровкам дефектов, выявленных по результатам МЭК, то ГАУЗ АО «Белогорская больница» отмечена в следующих видах: необоснованное применение тарифа в 2585 случаях, 345 случаев – некорректное заполнение реестра, 610 случаев включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи с указанием недостоверных данных о застрахованном лице.

При количестве дефектов, подлежащих исправлению в соответствии с договором о финансировании, в количестве 3592 случаев, удельный вес исправленных дефектов в Белогорской больнице равен всего 1%. То есть больница не заинтересована в исправлении своих ошибок и получению заработанных средств.

Другой способ контроля за деятельностью медицинских организаций, это МЭЭ – медико-экономическая экспертиза, которая устанавливает соответствие фактических сроков оказания медпомощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной мед. документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

За 7 месяцев этого года было проведено 49 519 экспертиз и выявлено 9250 дефектов. Если говорить о белогорских организациях, то доля выявленных нарушений и сумма удержаний за это такова: 23,9 % (1 млн.596 тыс. руб.) ГАУЗ АО «Белогорская больница», 13,3 % (9 тыс. руб.) ООО «Здоровье» и 11,4 % (75 тыс. руб.)НУЗ «Отделенческая больница на ст.Белогорск».

Еще одним инструментом контроля является экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП). Она выявляет нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценивается своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Всего за 7 месяцев 2018 года было выявлено 30 614 страховых случаев, что на 13% меньше, чем за аналогичный период прошлого года.

Возглавляет список нарушителей со 150% (сумма удержания 17 млн. 102 тыс. руб.) ФГКУ «411 Военный госпиталь МО». Процент нарушений у Белогорской больницы по этому виду контроля – 20,6% (сумма удержания -1 млн. 424 тыс.руб.)

В итоге, финансовые результаты контроля за 7 месяцев 2018 года привели к тому, что общая сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям в связи с выявленными дефектами в оказании медицинской помощи, составила 58,1 млн. рублей.

Акушерство и гинекология

Про устранение дефектов оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология рассказала присутствующим ведущий консультант отдела оказания помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Амурской области, главный внештатный акушер-гинеколог, к.м.н. Элеонора Зарицкая.

Из ее доклада следовало, что население Амурской области по количеству застрахованных лиц на 01.09.2018 г. составляет 802539 человек. Из них: женщин — 424,3 тыс. чел. (53,2%),

из них репродуктивного возраста — 235,8 тыс. чел. (52,0%).

Инфраструктура акушерско-гинекологической службы области представлена тремя группами:

I группа — 17 родильных отделений на базах городских и районных больниц.

II группа — 5 межмуниципальных учреждений родовспоможения .

III группа — Областной перинатальный центр ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница».

В результате проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология сумма, не подлежащая оплате в результате необоснованного предъявления к оплате, ГАУЗ АО «Белогорская больница» составила 222 060,6 рублей. НУЗ "Отделенческая больница на ст.Белогорск ОАО "РЖД" – 12 921,99 рублей.

По области в целом, сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям (МО) в результате предъявления санкций за нарушения, выявленные при проведении экспертиз по профилю акушерство и гинекология, составила 674 656,16 рублей, в том числе сумма средств, поступивших от МО в результате уплаты штрафов 211 339,9 рублей.

Основные финансовые потери произошли в результате:

1) Непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин – 164 случая

2) Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) – 442 случая

3) Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией — 42 случая.

4) Нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи – 31 случай.

В заключение совещания своим опытом по организации внутреннего контроля качества

и безопасности медицинской помощи поделилась Ольга Киреева – заведующая отделением дневного стационара ГАУЗ АО «Городская поликлиника №1» города Благовещенска.

По завершении официальной части совещания руководители медицинских организаций поздравили с прошедшим 25-летием со дня создания ТФОМС и.о. директора ТФОМС Амурской области Юрия Максимова, директора Белогорского филиала Зою Матвееву и ее сотрудников. Им пожелали творческого взаимопонимания, дальнейшего содействия в целях и на благо застрахованных жителей Амурской области.